SURAT PERNYATAAN PESERTA FLS2N
SURAT
PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Maulana Bastian
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen,8 Mei 2012
Alamat : Ds.Jembangan,
Poncowarno
NISN :
0126852223
Telepon/HP : 087774460685
Sekolah :
SDN 2 Jembangan
Nama Orangtua/Wali : Riyanto
Jenis
lomba yang diikuti : Festival
dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang
Lomba : Pantomim
menyatakan secara sadar dan
sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:
1.
Mengikuti lomba atas
kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta telah
mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2.
Bersedia mengikuti lomba
dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3.
Mematuhi dan mengikuti
protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana diatur oleh
panitia.
4.
Bersedia dan patuh
mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi semua
Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5.
Apabila terjadi masalah
teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6.
Bersedia didampingi
oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7.
Atas akibat dari poin
tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada
Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Surat pernyataan/pakta integritas ini,
saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Poncowarno,9 Juli 2022
Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang
Tua/Wali,
Riyanto Maulana Bastian
Komentar
Posting Komentar